Konsültasyon Nedir?

Tıp biliminin giderek uzmanlaşması, “tek bir hekimin her şeyi bilmesi” devrini kapatmıştır. Karmaşık vakalarda doğru tanı ve tedaviye ulaşmak, ancak farklı uzmanlıkların yatay iş birliği ile mümkündür. Konsültasyon nedir sorusunun cevabı budur. Ancak bu süreç, tıbbi faydasının yanında ciddi hukuki riskleri ve malpraktis (hatalı tıbbi uygulama) ihtimallerini de beraberinde getirir. Latince consultatio kökeninden gelen ve dilimize Fransızca consultation kelimesinden geçen bu kavram, “bir hastalığa birkaç hekimin teşhis koyması işi” veya “görüş alışverişi” olarak tanımlanır.

Tıbbi perspektifte konsültasyon, tedaviyi yürüten hekimin (müdavi hekim), kendi bilgi ve tecrübesini aşan durumlarda veya tanıyı doğrulamak amacıyla başka bir uzmandan (konsültan hekim) görüş istemesidir. Bu, bir yetki devri değil, uzmanlık desteğidir. Hekimler arası bu iş birliği, hasta güvenliğini artırmayı amaçlayan bir “özen yükümlülüğü” gereğidir.

Müdavi Hekim Nedir?

Müdavi hekim, hastanın teşhis ve tedavisini üstlenen ve tedaviyi yürüten hekimdir. Mevzuatta “müdavi tabip” olarak geçer. Günlük dilde “hastanın doktoru” ya da “tedavi eden hekim” ifadeleri de aynı kişiyi anlatır. Konsültasyonu çoğu zaman müdavi hekim ister; hasta da isteyebilir. Görüş veren uzman ise konsültan hekimdir.

Müdavi Hekim Ne Demek? Kısa Tanım

Müdavi hekim ne demek sorusunun kısa cevabı şudur: Hastayı muayene eden, tanıyı koyan, tedaviyi planlayan ve takibini yapan hekim. Konsültasyon yapılsa bile tedavinin yönetimi kural olarak müdavi hekimde kalır. Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi’nin 27. maddesine göre konsültan hekim, tedaviyi uygun görmezse kanaatini konsültasyon zaptına yazmakla yetinir ve tedaviye müdahale edemez. Aynı Nizamname’nin 29. maddesine göre konsültan hekim, hastanın ısrarlı talebi olmadıkça hastayı tedavi edemez.

Mevzuatta Müdavi Hekimin Yeri

Müdavi hekime ilişkin temel hükümler Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi’ndedir. Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerde ayrıca Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği uygulanır. Hastanın hakları ise Hasta Hakları Yönetmeliği’nde düzenlenmiştir.

• Konsültasyon talebi (Nizamname m. 24): Hasta konsültasyon isterse müdavi hekim bu talebi kabul eder. Müdavi hekim konsültasyonu gerekli görürse bunu hastaya bildirir. Kamu sağlık tesislerinde konsültasyonun hangi hâllerde ve nasıl yapılacağı kurum mevzuatında gösterilir (m. 24/3).
• Görüş ayrılığı (Nizamname m. 28): Konsültan ile müdavi hekimin kanaatleri ayrılır ve hasta konsültanın görüşünü tercih ederse, kendi görüşünde ısrar eden müdavi hekim hastayı bırakabilir.
• Hastayı bırakmanın sınırı (Nizamname m. 19): Hekim, başka bir meslektaşın tedaviye başlamasına yetecek zamanı hesaplayarak hastayı önceden haberdar etmelidir. Hastanın hayatı tehlikeye düşecek ya da sağlığı zarar görecekse, başka bir meslektaş bulunmadıkça hasta bırakılamaz.
• Acil durum (Nizamname m. 18): Hekim, acil yardım, resmî veya insani görev hâlleri dışında, mesleki veya şahsi sebeplerle hastaya bakmayı reddedebilir.
• Hastanede konsültasyon (Yönetmelik m. 65): Yatan hasta ya da ailesi konsültasyon isterse, müdavi hekimin muvafakati ve başhekimin izniyle uzmanların hastayı görmesine izin verilir. Ücret hasta tarafından ödenir. Müdavi hekim karşı çıkarsa başhekim karar verir.
• Hekimin bağımsızlığı (Yönetmelik m. 65): Kurumun görevli hekimi, konsültasyon kararı çoğunlukla alınmış olsa bile kendi kanaatine aykırı tedaviye zorlanamaz. Bu durumda tedavi, hastanın muvafakatiyle konsültasyona katılan uzman tarafından yapılır.
• Hekimi değiştirme hakkı (Hasta Hakları Yönetmeliği m. 9): Hasta, mevzuattaki usullere uymak şartıyla tedavisiyle ilgilenen hekimi değiştirebilir ve başka hekimlerin konsültasyonunu isteyebilir. Bu hakların kullanılmasında mevzuatla belirlenen ücret farkını hasta karşılar.

Müdavi Hekim ile Konsültan Hekim Arasındaki Fark

Müdavi Hekimin Sorumluluğu

Müdavi hekim, konsültasyon gerekip gerekmediğini zamanında değerlendirmekle yükümlüdür. Konsültana hastanın öyküsünü, alerjilerini ve kullandığı ilaçları eksiksiz aktarmalıdır. Konsültanın görüşüne uymak zorunda değildir; ancak görüşü haklı bir gerekçe olmadan reddetmesi özen borcuna aykırılık oluşturabilir. Konsültasyonun geç istenmesi de aynı sonucu doğurabilir. Sorumluluğun kime ait olduğu, kusurun kaynağına ve olayın koşullarına göre belirlenir. Özel hukuk davasında müdavi ve konsültan hekimin kusur payını mahkeme belirler; tıbbi standardın ne olduğu konusunda bilirkişi görüşünden yararlanır. Kamu hastanesindeki zararda ise dava idareye karşı açılır ve hizmet kusuru incelenir.

Konsültasyon Sürecinin Hukuki Niteliği

Konsültasyonun hukuki niteliği, “sorumluluğun kimde olduğu” sorusuyla şekillenir. Konsültasyondan doğan sorumlulukta temel kriter “hekim-hasta ilişkisinin kurulup kurulmadığıdır”. Bu kapsamda konsültasyona bakış iki farklı açıdan değerlendirilebilir:

• Curbside Consultation (Ayaküstü Danışma): Hekimin koridorda meslektaşına “Şöyle bir vaka var, ne dersin?” diye sorduğu resmi olmayan durumlarda, ABD mahkemeleri genellikle konsültan hekimin hastaya karşı bir “özen borcu” (duty of care) oluşmadığına hükmeder.

• Resmi Konsültasyon: Hasta dosyasının incelendiği, faturanın kesildiği veya resmi kaydın tutulduğu durumlarda ise konsültan hekim, verdiği tavsiyeden doğrudan sorumludur.

Konsültasyon Sonucu Oluşabilecek Malpraktis Vakaları

1. Konsültan Hekimin Hatalı Görüş Bildirmesi

Konsültan hekim, kendisine sunulan veriler ışığında tıbbi standartlara aykırı veya özensiz bir görüş bildirirse (örneğin; kardiyoloji konsültasyonunda EKG’nin yanlış yorumlanması), bu hatasından dolayı bizzat sorumludur. Müdavi hekimin, uzmanlık alanı olmadığı için bu hatayı fark edememesi durumunda, kusur konsültana aittir.

Örnek Vaka: Göğüs ağrısı şikayetiyle acil servise başvuran 50 yaşındaki hasta, Acil Tıp Uzmanı (Müdavi Hekim) tarafından değerlendirilir. EKG ve ilk kan tahlilleri istenir. Müdavi hekim, EKG’deki bazı şüpheli bulgular nedeniyle Nöbetçi Kardiyologdan (Konsültan Hekim) resmi konsültasyon ister. Kardiyolog, EKG’yi ve hastayı değerlendirir ancak EKG’deki belirgin olmayan ama iskemiyi (kalp krizini) işaret eden ST değişikliklerini gözden kaçırır. Hastaya “kasa bağlı ağrı” tanısı koyar ve taburcu edilebileceği yönünde yazılı görüş bildirir. Hasta taburcu edildikten 4 saat sonra evinde kalp krizi geçirerek hayatını kaybeder. Burada müdavi hekim (Acil Uzmanı), uzmanlığına güvendiği konsültanın görüşüne uymuştur. Ancak konsültan hekim, kendi uzmanlık alanındaki tıbbi standartlara aykırı ve özensiz bir değerlendirme yaptığı için oluşan zarardan bizzat ve asli olarak sorumludur

2. Müdavi Hekimin Tavsiyeyi Uygulamaması

Müdavi hekim, konsültan hekimin görüşünü almakla birlikte, bu görüşe uymak zorunda değildir. Ancak, konsültanın doğru ve gerekli tıbbi tavsiyesini haklı bir gerekçe olmaksızın reddeder ve hasta bu nedenle zarar görürse, sorumlu müdavi hekimdir.

Örnek Vaka: Bir Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı (Müdavi Hekim), gebelik zehirlenmesi (preeklampsi) riski taşıyan 34 haftalık gebe hastası için Perinatoloji Uzmanından (Konsültan) görüş ister. Konsültan hekim, yaptığı detaylı ultrason ve doppler incelemesi sonucunda bebeğin anne karnında sıkıntıya girdiğini (fetal distres) tespit eder ve “acil sezaryen” yapılmasını yazılı olarak önerir. Ancak Müdavi Hekim, bu öneriyi tıbbi bir gerekçe göstermeksizin dikkate almaz ve normal doğumu beklemeye karar verir. Bebek, oksijensiz kalmaya bağlı olarak (hipoksi) kalıcı beyin hasarı (serebral palsi) ile doğar. Konsültan hekim üzerine düşen özen borcunu yerine getirmiştir. Müdavi hekim, konsültanın uzman görüşünü haklı bir neden olmaksızın reddettiği ve risk aldığı için malpraktisten tam kusurlu olarak sorumlu tutulur.

3. İletişim ve Koordinasyon Hataları

Malpraktis davalarının büyük bir kısmı “bilgi eksikliğinden” kaynaklanır.

• Müdavi hekimin, konsültana hastanın alerji öyküsünü veya kullandığı diğer ilaçları eksik bildirmesi.

• Konsültan hekimin önerisini yazılı olarak net bir şekilde ifade etmemesi veya sözlü iletmesi. Bu durumlarda, hatanın kaynağına göre kusur paylaştırılır. Türk hukukunda yazılı konsültasyon esastır.

Örnek Vaka: Ortopedi servisinde ameliyat olacak bir hasta için enfeksiyon hastalıkları bölümünden “ameliyat öncesi profilaksi (koruyucu antibiyotik)” önerisi için konsültasyon istenir. Ortopedi hekimi, konsültasyon formunu doldururken hastanın “Penisilin Alerjisi” olduğunu not etmeyi unutur. Enfeksiyon hastalıkları uzmanı da hasta dosyasındaki geçmişi detaylı incelemeden (veya dosya eksik olduğu için), sadece cerrahi türüne bakarak “Sefazolin (penisilin türevi)” grubu bir antibiyotik önerir. İlaç uygulandığında hasta anafilaktik şok geçirir ve yoğun bakıma alınır. Burada müteselsil (ortak) sorumluluk gündeme gelebilir. Müdavi hekim (ve ekibi), hastanın hayati bilgilerini konsültana iletmediği için kusurludur. Konsültan hekim ise hastanın tıbbi kayıtlarını (anamnez) bizzat kontrol etme yükümlülüğünü (özen borcu) ihlal ettiyse kusura ortak olur.

4. Gecikmiş Konsültasyon Talebi

Müdavi hekimin, vakanın ciddiyetini veya kendi uzmanlık sınırlarını aştığını fark etmesine rağmen konsültasyon istemekte gecikmesi, “özen borcuna aykırılık” teşkil eder ve doğrudan malpraktis sebebidir.

Örnek Vaka: Karın ağrısı şikayetiyle Dahiliye polikliniğine başvuran hastayı hekim, “gaz sıkışması” ve “gastrit” ön tanılarıyla takip eder. Hastanın ağrıları şiddetlenir, karın tahta gibi sertleşir (akut karın bulgusu) ve ateşlenir. Hekim, bulguların cerrahi bir tabloya (örn. apandisit patlaması) dönüştüğünü gösteren emareler olmasına rağmen, Genel Cerrahi konsültasyonu istemekte 24 saat gecikir ve ilaç tedavisine devam eder. Hastanın apandisiti patlar, karın zarı iltihabı (peritonit) gelişir ve hasta septik şoka girerek organ kaybı yaşar veya uzun süre yoğun bakımda kalır. Hekimin, kendi uzmanlık sınırlarını aşan veya durumu kötüleşen bir vakada zamanında konsültasyon istememesi, tıbbi standarttan sapma ve özen borcuna aykırılık teşkil eder. Bu durum doğrudan malpraktis olarak kabul edilir.

Türk Hukukunda Konsültasyon Düzenlemeleri

Konsültasyon Süreci, Tıbbi Deontoloji Nizamnamesinin 24 ila 30.maddeleri arasında düzenlenmektedir. Düzenlemeler şu şekildedir:

• Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi Madde 24: Hasta, konsültasyon yapılmasını arzu ederse, müdavi tabip veya diş tabibi bu talebi kabul eder. Müdavi tabip veya diş tabibi, konsültasyon yapılmasına lüzum gördüğü takdirde, keyfiyeti hastaya bildirir. Bu teklifin kabul edilmemesi halinde, müdavi tabip veya diş tabibi, hastasını bırakabilir. Bu Nizamnamenin yirmi birinci maddesinde yazılı sağlık tesislerinde, konsültasyonun hangi hallerde ve ne suretle yapılacağı, hastahaneler talimatnamelerinde gösterilir.
• Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi Madde 25: Konsültasyonlarda münakaşa ve müşavereler hasta ile etrafındakilerin duyup anlıyamıyacakları şekilde yapılır. Münakaşa ve müşavere esnasında, meslek vekarının muhafaza edilmesine dikkat olunur. Konsültasyona iştirak eden tabip veya diş tabibinin, bir meslektaşı himaye maksadı ile veya başka bir hissi sebeple, lüzumsuz medihlerden kaçınarak, kanaatını açıkça söylemesi lazımdır.
• Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi Madde 26: Konsültasyonda varılan neticeler, bir konsültasyon zaptı ile tesbit ve bu zabıt müştereken imza olunur. Konsültasyon neticesi, ayrıca, en yaşlı tabip veya diş tabibi tarafından hastaya bildirilir. Netice bildirilirken, hastanın veya yakınlarının maneviyatını bozacak veya kendilerini tereddüt ve şüpheye düşürecek müphem ve imalı sözler sarfedilmesi caiz değildir.
• Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi Madde 27: Konsültan tabip veya diş tabibi, yapılan tedaviyi uygun görmediği takdirde, kanaatını konsültasyon zaptına yazmakla iktifa eder. Yapılan tedaviye müdahalede bulunamaz.
• Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi Madde 28: Konsültan tabip veya diş tabibi ile müdavi tabibin kanaatları arasında aykırılık hasıl olur ve hasta, konsültan tabip veya diş tabibinin kanaatını tercih eder ise, müdavi tabip kendi görüşünde israr ettiği takdirde hastayı terkedebilir.
• Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi Madde 29: Konsültan tabip veya diş tabibi, hastanın israrlı talebi olmadıkça, hastayı tedavi edemez. Konsültan tabip veya diş tabibinin, konsültasyonu icab ettirmiş olan hastalığın devamı müddetince, müdavi tabibin muvafakatı olmadan, hastanın yanına, aynı hastalık için, mesleki bir maksatla sonradan girmesi caiz değildir.
• Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi Madde 30: Yapılan konsültasyonda her tabip veya diş tabibi, ücretini ayrı ayrı alır. Ücretin, bir elden alınarak taksimi caiz değildir. Konsültasyon, müdavi tabibe, konsültan tabip veya diş tabibi gibi, ücret almak hakkını verir.

Konsültasyon Sürecinde Oluşabilecek Malpraktislerde Hukuki ve Cezai Süreç

Sağlık çalışanı ile hasta arasındaki ilişki genellikle bir vekâlet sözleşmesi olarak kabul edilir. Ancak, sözleşme olmayan durumlarda (acil müdahale gibi) haksız fiil veya vekâletsiz iş görme hükümleri devreye girer. Görevli mahkeme, sağlık hizmetinin alındığı yere göre değişir. Özel Hastaneler ve Serbest Hekimlerin uygulamalarında hasta ile kurulan ilişki “tüketici işlemi” sayıldığından, davalar Tüketici Mahkemelerinde görülür. Kamu (Devlet) Hastanelerinde gerçekleştirilen işlemlerde, kamu personelinin görev sırasındaki hataları “hizmet kusuru” sayıldığından, dava idareye karşı İdare Mahkemesinde (Tam Yargı Davası) açılır. Tüketici mahkemelerinde dava açmadan önce, uyuşmazlığın arabuluculuk yoluyla çözülmesi yasal bir zorunluluktur (dava şartıdır). Taraflar anlaşamazsa dava süreci başlar.

Cezai süreçte ise sağlık çalışanının eyleminin Türk Ceza Kanunu (TCK) anlamında bir suç oluşturup oluşturmadığı incelenir. Sağlık çalışanlarının malpraktis nedeniyle yargılandığı başlıca suçlar Taksirle Yaralama / Öldürme, Görevi Kötüye Kullanma, Kişisel Verilerin İfşası şeklindedir. Sağlık çalışanları için savcılık doğrudan soruşturma başlatamaz; öncelikle Mesleki Sorumluluk Kurulu’ndan soruşturma izni alınması gerekir. Cezai süreçte sağlık çalışanının kusurlu olup olmadığı, genellikle Adli Tıp Kurumu veya üniversitelerin uzman bilirkişi heyetlerinden alınan raporlarla belirlenir. Tıbbi standartlardan sapma varsa, “taksir” unsuru oluşmuş sayılır.

Malpraktis Maddi Tazminat konusuna yönelik detaylı inceleme için tıklayabilirsiniz.

Konsültasyon ile İlgili Yargıtay Kararları

Yargıtay 5. Ceza Dairesi 2014/10476 E. , 2018/313 K.

Dosyada bulunan 17/07/2010 tarihli Ilgaz Devlet Hastanesinin raporuna göre katılan …’nin bulantı, kusma, karın hassasiyeti şikayeti nedeniyle Çankırı Devlet Hastahanesine sevk edildiğinin anlaşılmasına ve Yüksek Sağlık Şurası’nın kararına göre sanığın, karın bölgesindeki şikayetlerine göre konsültasyon yaptırması gerekirken bu işlemi eksik bıraktığının anlaşılması karşısında görevinin gereklerine aykırı davranışla mağduriyete neden olduğu gözetilerek mahkumiyet kararı verilmesi gerekirken, yazılı şekilde beraatine karar verilmesi kanuna aykırı,

Yargıtay 12. Ceza Dairesi 2013/23610 E. , 2014/17043 K.

…ancak ameliyat öncesi veya sonrası çocuk hastalıkları uzmanından kanama defekti açısından konsültasyon istememesi sebebiyle kusurlu olduğunun belirtildiği dikkate alındığında; dosyanın bir kez de Adli Tıp Kurumu Genel Kurulu’na gönderilerek hastanın kanama şikayetlerinin başladığı sırada derhal yapılması gerekli tetkik veya tedavi olup olmadığı, ameliyat öncesi veya sonrası çocuk hastalıkları uzmanından kanama defekti açısından konsültasyon istemesinin gerekli
olup olmadığı hususlarında sanığa yüklenebilecek kusur olup olmadığının tespit edilmesinden sonra sonucuna göre sanığın hukuki durumunun tayin ve takdir edilmesi gerektiği gözetilmeksizin, eksik inceleme ile yazılı şekilde beraat kararı verilmesi,

Yargıtay 12. Ceza Dairesi 2015/15359 E. , 2017/147 K

hastayı muayene eden doktor …’un çocuk hastalıkları uzmanından konsültasyon istemesi gerektiği, istemediği için kusurlu olduğu, ancak çocuğun ölümüne neden olan hastalığın hastaneden taburcu edilmesi ile ölümü arasında geçen süre ve 4 gün önce antibiyotik kullandığı da dikkate alındığında; zamanında çocuk hastalıkları konsültasyonu istenerek uygun tedavi başlanılması durumunda da hastanın kurtulmasının kesin olmadığının…” belirtilmesi karşısında, sanığın eylemi ile netice arasında illiyet bağının kesin bir şekilde kurulamadığı, bu nedenle sanığın taksirle öldürme suçundan sorumlu tutulamayacağı, ancak bahsedilen raporlar ve tüm dosya kapsamından sanığın üzerine düşen görevleri yerine getirmediği ve eyleminin TCK’nın 257/2. maddesindeki görevi ihmal suçunu oluşturduğu gözetilmeksizin, yazılı şekilde taksirle öldürme suçundan mahkumiyetine karar verilmesi,

Yargıtay 12. Ceza Dairesi 2013/23084 E. , 2014/298 K.

ölen D.. T..’in göğüs ağrısı, terleme yakınmaları nedeniyle Şarköy Devlet Hastanesine başvurduğu çekilen EKG’sinde
iskemik değişiklikler bulunduğu, bu bulgularla kişide akut koroner sendrom düşünülmesi ve ilgili uzman hekimin konsültasyon için çağrılması gerektiği halde EKG yi doğru değerlendirmeyerek ilgili uzmana haber vermekte geciken sanığın, ölenin myokard enfarktüsü ve eşlik eden komplikasyonları sonucu meydana gelen ölüm olayında kusurlu olduğu gözetilmeksizin mevcut raporların yanılgılı değerlendirilmesi sonucu beraatine karar verilmesi;