Açıklama

Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 31. maddesi (2014 değişikliği ile başlık ve metin yenilenmiştir) rızanın kapsamını ve rızanın aranmayacağı halleri düzenleyerek tıbbi müdahale sürecinde karşılaşılan pratik zorlukların hukuki çerçevesini ortaya koyar. Bu madde, rıza doktrinine elastikiyet kazandıran ve acil durumlara cevap veren bir sigortadır.

Birinci fıkra, rıza alınırken temel yaklaşımı belirler: “Rıza alınırken hastanın veya kanuni temsilcisinin tıbbi müdahalenin konusu ve sonuçları hakkında bilgilendirilip aydınlatılması esastır.” Bu, aydınlatılmış onam ilkesinin 24. ve 26. maddelerle paralel bir şekilde tekrarıdır. Rıza tek başına yetmez; aydınlatılmış rıza gereklidir.

İkinci fıkra, rızanın kapsamına ilişkin önemli bir açılım getirir: “Hastanın verdiği rıza, tıbbi müdahalenin gerektirdiği sürecin devamı olan ve zorunlu sayılabilecek rutin işlemleri de kapsar.” Bu hüküm, pratik bir sorunu çözer. Bir ameliyata rıza veren hasta, ameliyatın hazırlık aşamasındaki anestezi öncesi ilaçlar, ameliyat sonrası serum takılması, rutin kan tahlilleri gibi bağlı işlemlerin her birine ayrı ayrı rıza vermek zorunda değildir. Bu işlemler, ana müdahaleye “zorunlu” ve “rutin” olarak bağlı olduğundan ana rızanın kapsamında sayılır.

“Zorunlu sayılabilecek rutin işlemler” kriteri iki unsurlu olup dikkatli yorumlanmalıdır. İşlem hem zorunlu hem de rutin olmalıdır. Başka bir alternatifi olan, tıbbi olarak tartışmalı veya yüksek riskli ek işlemler rutin sayılamaz ve ayrı rıza gerektirir. Yargıtay içtihadı bu yorumu destekler; ameliyat rızası verildiğinde, ameliyat sırasında karşılaşılan yeni bir durum için ek rıza gerekebilir.

Üçüncü fıkra, rızanın sınırlarını koyar: “Tıbbi müdahale, hasta tarafından verilen rızanın sınırları içerisinde olması gerekir.” Bu düzenleme çok önemlidir; rıza, müdahalenin kimliğini de sınırlar. Sağ dize ameliyat için verilen rızaya dayanılarak sol dize ameliyat yapılamaz; apandektomi için alınan rızaya dayanılarak böbrek biyopsisi alınamaz. Rıza, müdahalenin türü, bölgesi ve kapsamı bakımından bağlayıcıdır.

Dördüncü fıkra, maddenin pratik uygulamasının belki de en önemli hükmüdür: “Hastaya tıbbi müdahalede bulunulurken yapılan işlemin genişletilmesi gereği doğduğunda müdahale genişletilmediği takdirde hastanın bir organının kaybına veya fonksiyonunu ifa edemez hale gelmesine yol açabilecek tıbbi zaruret hâlinde rıza aranmaksızın tıbbi müdahale genişletilebilir.” Bu hüküm, “intraoperative extension” olarak bilinen ameliyat sırasındaki kapsam genişletilmesinin koşullarını belirler.

Genişletme hakkı, dört unsur birlikte bulunduğunda ortaya çıkar. Birincisi, “müdahale sırasında” genişletme gerekliliğinin doğması; ameliyat öncesi öngörülebilir bir durumsa önceden rıza alınmalıdır. İkincisi, “tıbbi zaruret” bulunması; tıbbi değil ekonomik, estetik veya kolaylık amaçlı genişletme kapsam dışıdır. Üçüncüsü, “genişletilmediği takdirde” organ kaybı veya fonksiyon kaybı riski; hafif riskler bu hükmü etkinleştirmez. Dördüncüsü, bu risklerin somut ve yakın olması.

Bu genişletme yetkisi, “acil durum istisnası”nın ameliyat sırasındaki karşılığıdır. Bilinç kapalıyken ve rıza alınamayan hastada, ek müdahalenin gerekli olup olmadığını hekim takdir eder. Ancak takdir sonrası karar, detaylı kayda geçirilmelidir; “hayati tehlike” iddiasının sonradan doğrulanabilmesi gerekir. Tıbbi kayıtta genişletme kararının gerekçesi, zamanlaması ve koşullarının belgelenmemesi, savunmayı ciddi biçimde zayıflatır.

Uygulamada 31. madde sıkça gündeme gelir. Ameliyat sırasında tümör, komşu organ hastalığı, beklenmeyen komplikasyon görülmesi durumlarında hekim ne yapacağını bu madde çerçevesinde değerlendirir. Yargıtay içtihadı, genişletmenin sıkı koşullara tabi olduğunu; hastanın sağlığı ciddi şekilde tehdit altında değilse, ameliyat sonlandırılıp yeni rıza alınarak ikinci bir ameliyat yapılması gerektiğini belirtir.

Jinekolojik müdahalelerde sık karşılaşılan bir sorundur: rahim ameliyatı sırasında yumurtalıkta kist fark edilirse, bunun çıkarılması hasta için genişletme sayılır mı? Eğer kist acil bir tehdit değilse, çıkarılmaması gerekir. Ancak kist malign şüphesi taşıyorsa ve hastanın sağlığını ciddi tehdit ediyorsa, çıkarılması 31/4 kapsamında meşru olabilir.

Avukat perspektifinden 31. madde, ameliyat sırasındaki “kapsam dışı” müdahale iddialarının temel dayanağıdır. Hastanın savunduğu “rızamın dışında müdahale yapıldı” iddiası, 31. maddeye göre değerlendirilir. Kurum savunmasında ise “tıbbi zaruret doğdu” argümanı işlenir; bu argümanın başarısı için ameliyat notları, fotoğraflar, patoloji raporları detaylı şekilde dosyaya sunulmalıdır.